Em risco muito alto de fratura, a ordem do tratamento virou o assunto: começar pelo anabólico (teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe) ou pelo antirreabsortivo? Uma meta-análise publicada em 2026 na Medicina diz que a primeira opção protege mais — e o número vai chegar ao seu consultório pela boca do paciente. No mesmo ano, o Brasil fechou a porta duas vezes: a teriparatida saiu do SUS em 2024 e, em junho de 2026, o Ministério da Saúde publicou a decisão de não incorporar nem teriparatida nem romosozumabe para homens com osteoporose grave.

O estudo

Revisão sistemática e meta-análise de ensaios randomizados em adultos com risco muito alto de fratura (fratura de fragilidade recente ou múltipla, ou DMO marcadamente baixa), comparando anabólico como terapia inicial contra placebo ou antirreabsortivo. Seis ensaios, 17.872 participantes, modelos de efeitos aleatórios.

Fratura vertebral: RR 0,43 (IC95% 0,34–0,54) — 57% menos risco com anabólico primeiro. Cipolloni V et al., Medicina 2026;62(4):687.

Os demais desfechos:

Fratura clínica: HR 0,62 (IC95% 0,51–0,75)
Fratura não-vertebral: efeito agregado 0,71 (IC95% 0,59–0,85)
Fratura de quadril: RR 0,65 (IC95% 0,45–0,96) — derivado de apenas 2 estudos
Terapia sequencial (anabólico seguido de antirreabsortivo): redução de aproximadamente metade no risco de fratura de coluna
Heterogeneidade: I² = 56,8% no desfecho vertebral — considerável, e os próprios autores admitem

Um ponto de método que vale registrar: o artigo não reporta p-valores para os desfechos agregados. O que existe são intervalos de confiança de 95% que excluem 1.

O outro lado

O único ensaio randomizado grande cabeça a cabeça com fratura como desfecho primário continua sendo o VERO. Teriparatida 20 µg/dia contra risedronato 35 mg/semana, duplo-cego duplo-dummy, 680 pacientes por braço, 24 meses, em mulheres na pós-menopausa com pelo menos duas fraturas vertebrais moderadas ou uma grave.

Nova fratura vertebral: 5,4% com teriparatida vs 12,0% com risedronato — RR 0,44 (IC95% 0,29–0,68; p<0,0001). Kendler DL et al., Lancet 2018;391:230-40.

Fratura clínica: HR 0,48 (IC95% 0,32–0,74; p=0,0009)
Fratura não-vertebral de fragilidade: 4,0% vs 6,1% — HR 0,66 (IC95% 0,39–1,10; p=0,10), ou seja, não atingiu significância

É a ressalva que some das manchetes: no melhor ensaio direto que existe, a teriparatida ganhou na coluna e no composto clínico, mas não provou superioridade em fratura fora da coluna.

Por que importa

A sequência importa porque o risco de refratura é imediato, não distribuído ao longo de anos. Quem fraturou vértebra há três meses tem janela curta, e gastar doze meses com o agente de menor efeito antifratura nessa janela é uma decisão com custo clínico.

O detalhe que engana

"Anabólico primeiro" não é uma coisa só — são três moléculas de classes diferentes empilhadas no mesmo número.

Dois dos seis ensaios agregados são de romosozumabe, que não é peptídeo: é anticorpo monoclonal antiesclerostina. Só o ARCH entra com 4.093 das 17.872 participantes.
Foi justamente no ARCH que apareceu o excesso numérico de eventos cardiovasculares graves adjudicados no primeiro ano: 2,5% (50/2.040) com romosozumabe vs 1,9% (38/2.014) com alendronato.
E os dois braços não são intercambiáveis em eficácia: em coorte de mundo real da rede TriNetX, com 2.258 pares pareados por escore de propensão, o romosozumabe reduziu mais fratura osteoporótica que os análogos de PTH(1-34) — HR 0,711 (IC95% 0,542–0,931; p=0,012).

Conclusão prática: o RR de 0,43 é a média de coisas diferentes, e quem mais puxa o número para baixo provavelmente não é o peptídeo.

Limitações

O que esta meta-análise não é:

Não foi registrada prospectivamente e não aplicou GRADE para certeza da evidência.
Restringiu-se a publicações em inglês e admite busca de base pequena.
O dado de quadril vem de 2 estudos; a heterogeneidade vertebral é considerável.
O relato de eventos adversos, segundo os próprios autores, "não foi suficientemente uniforme".
Os seis ensaios incluídos são em mulheres na pós-menopausa. Não há homem nessa base.

Transportabilidade: isto não é evidência para homens, para osteoporose induzida por glicocorticoide, nem para quem já vem de anos de bisfosfonato — cenários em que o efeito do anabólico pode ser atenuado.

Grau de evidência

A (Forte) — teriparatida reduz fratura vertebral em mulher na pós-menopausa com osteoporose grave.
B (Moderada) — a estratégia "anabólico primeiro" em risco muito alto.
C (Limitada) — qualquer extrapolação para homens.

No Brasil

Teriparatida. Registro na Anvisa desde 2003, e a bula do Fortéo cobre tanto mulheres na pós-menopausa quanto homens com alto risco de fratura. Ainda assim, a CONITEC recomendou excluí-la do SUS (132ª reunião, 07/08/2024), com decisão publicada no DOU em 20/09/2024, sob o argumento de que "a terapia não era custo-efetiva nos cenários apresentados e uma alternativa mais econômica e conveniente estaria disponível em um horizonte tecnológico curto".

Romosozumabe + teriparatida em homens. Recomendação preliminar desfavorável em 11/02/2026 (148ª reunião), recomendação final desfavorável em 06/05/2026 (151ª reunião) e oficialização pela Portaria SCTIE/MS nº 33, de 12 de junho de 2026, que torna pública a decisão de não incorporar os dois no tratamento de homens com osteoporose grave e falha terapêutica. Pesaram três pontos:

Evidência: "escassez de evidência direta, comparativa e clinicamente robusta em homens com osteoporose, especialmente para desfechos de fratura".
Custo-efetividade: RCEI acima de R$ 40.000/QALY nas faixas de 60 e 70 anos.
Bula: o romosozumabe não tem indicação aprovada pela Anvisa para uso masculino — o registro do Evenity foi publicado no DOU em 14/12/2020 apenas para mulheres na pós-menopausa com alto risco de fratura.

Abaloparatida. Não localizamos registro na Anvisa — o braço "abaloparatida" da meta-análise é, hoje, inaplicável à prescrição brasileira.

Tradução prática: no Brasil de setembro de 2026, "anabólico primeiro" é conversa de saúde suplementar ou desembolso direto do paciente. A discussão de sequenciamento é real, mas ela esbarra em acesso antes de esbarrar em biologia.

Conteúdo técnico destinado a profissionais de saúde: não substitui julgamento clínico, bula ou protocolo institucional.

Anabólico primeiro: a meta-análise de 2026 diz sim — e o Brasil disse não duas vezes